Aanvraag bijzondere bijstand

Stap 1 van 9

11%

URL

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Uw gegevens

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Burgerservicenummer (BSN)*

Kopie van een geldig identiteitsbewijs (voor- en achterkant)*

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 3 MB.

Kopie van een geldig identiteitsbewijs (voor- en achterkant)*

Max. bestandsgrootte: 3 MB.

Contactgegevens

Telefoon*

E-mailadres*

Partner

Heeft u een partner?*

Nee

Gegevens partner

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Burgerservicenummer (BSN)*

Kopie van een geldig identiteitsbewijs (voor- en achterkant)*

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 3 MB.

Waar vraagt u bijzondere bijstand voor aan?

Vergoeding van kosten voor:*

Bijzondere bijstand

Bijzondere bijstand voor kosten kinderopvang

Collectieve aanvullende verzekering (CZ gemeenten extra uitgebreid)

Sociaal-culturele activiteiten zoals bibliotheek, kosten dagblad, internetaansluiting

Computerlessen (alleen indien men 18 jaar of ouder is, het betreft 12 lessen)

Schuldhulpverlening/budgetbeheer (alleen mogelijk na een voorintake)

Jeugdsport- en cultuurfonds (voor kinderen van 4 tot en met 18 jaar – allekinderendoenmee.nl)

Voedselbank (op basis van criteria landelijke voedselbanken: www.voedselbanken.nl)

Educatief kindpakket (voor kinderen van 4 tot en met 18 jaar – allekinderendoenmee.nl)

Omschrijving bijzondere bijstand*

Inkomen

Actueel inkomen die u en/of uw partner ontvangt/ontvangen inclusief de toeslagen van de belastingdienst.

Soort inkomen*

Wilt u een tweede inkomen opgeven?*

Nee

Soort inkomen*

Wilt u een derde inkomen opgeven?*

Nee

Soort inkomen*

Bewijsstukken toevoegen

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 5 MB.

Medebewoners

Wonen er op uw adres (naast u en/of uw partner) nog andere bewoners of kinderen die ouder zijn dan 21 jaar?

Nee

Voornaam en achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Wilt u een tweede medebewoner of kind invullen?

Nee

Voornaam en achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Wilt u een derde medebewoner of kind invullen?

Nee

Voornaam en achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Wilt u een vierde medebewoner of kind invullen?

Nee

Voornaam en achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Wilt u een vijfde medebewoner of kind invullen?

Nee

Voornaam en achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Bezittingen

Onroerende zaken

Bijvoorbeeld een woning.

Waarde onroerende zaken

Motorvoertuig(en)

Vul het merk, bouwjaar en kenteken in.

Waarde motorvoertuig(en)

Contant geld*

Hoeveel contant geld heeft u?

IBAN rekeningnummer(s)*

Wat is het saldo op uw bankrekening(en)?*

Overige bezittingen

Waarde overige bezittingen

Bewijsstukken toevoegen

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 6 MB.

Schulden

Heeft u schulden?*

Nee

Omschrijving en hoogte van uw schuld(en)*

Bewijsstukken toevoegen*

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 5 MB.

Uitbetaling

Op welke rekening dient de uitbetaling plaats te vinden.*

Vul het IBAN-rekeningnummer in.