Home
Aanvraag vergunning Alcoholwet (Model A)

Aanvraag vergunning Alcoholwet (Model A)

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 19

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Dit formulier is bestemd voor natuurlijke personen en rechtspersonen. Voor het verkrijgen van een Alcoholvergunning om een horecabedrijf of slijtersbedrijf uit te oefenen.

Bedrijfsgegevens

De vergunning wordt aangevraagd voor het uitoefenen van:*

Een horecabedrijf

Een slijtersbedrijf

Kamer van Koophandel nummer*

Handelsnaam*

De aanvraag heeft betrekking op:*

Vestiging nieuw bedrijf

Overname bedrijf

Wijziging bedrijfsvorm

Andere omstandigheden

Anders

Is het bedrijf momenteel geopend?*

Nee

Contactpersoon aanvrager

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

E-mailadres contactpersoon*

Ondernemersvorm

Welke ondernemersvorm betreft het?*

Natuurlijk persoon / natuurlijke personen

Rechtspersoon / rechtspersonen

Natuurlijk persoon / VOF (1)

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Nummer verklaring Sociale Hygiëne*

Datum afgifte verklaring Sociale Hygiëne*

Dag

Maand

Jaar

Verklaring bemoeienis (ondernemer 1)

Ondernemer 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

Voeg indien van toepassing een schriftelijke verklaring van geen bemoeienis toe

Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Is er een tweede ondernemer?*

Nee

Natuurlijk persoon / VOF (2)

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Nummer verklaring Sociale Hygiëne*

Datum afgifte verklaring Sociale Hygiëne*

Dag

Maand

Jaar

Verklaring bemoeienis (ondernemer 2)

Ondernemer 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

Voeg indien van toepassing een schriftelijke verklaring van geen bemoeienis toe

Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Is er een derde ondernemer?*

Nee

Ondernemer / VOF (3)

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Nummer verklaring Sociale Hygiëne*

Datum afgifte verklaring Sociale Hygiëne*

Dag

Maand

Jaar

Verklaring bemoeienis (ondernemer 3)

Ondernemer 3 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

Voeg indien van toepassing een schriftelijke verklaring van geen bemoeienis toe

Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Is er een vierde ondernemer?*

Nee

Natuurlijk persoon / VOF (4)

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Nummer verklaring Sociale Hygiëne*

Datum afgifte verklaring Sociale Hygiëne*

Dag

Maand

Jaar

Verklaring bemoeienis (ondernemer 4)

Ondernemer 4 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

Voeg indien van toepassing een schriftelijke verklaring van geen bemoeienis toe

Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Is er een vijfde ondernemer?*

Nee

Natuurlijk persoon / VOF (5)

Voornaam*

Tussenvoegsel*

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Geboorteplaats*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Verklaring bemoeienis (ondernemer 5)

Ondernemer 5 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

Voeg indien van toepassing een schriftelijke verklaring van geen bemoeienis toe

Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Rechtspersoon / rechtspersonen (1)

Kamer van Koophandel nummer*

Handelsnaam*

Vestigingsplaats*

E-mailadres*

Is er een tweede rechtspersoon?*

Nee

Rechtspersoon (2)

Kamer van Koophandel nummer*

Handelsnaam*

Vestigingsplaats*

E-mailadres*

Is er een derde rechtspersoon?*

Nee

Rechtspersoon (3)

Kamer van Koophandel nummer*

Handelsnaam*

Vestigingsplaats*

E-mailadres*

Bestuurslid (1)

Burgerservicenummer (BSN)*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats*

Nummer verklaring Sociale Hygiëne*

Datum afgifte verklaring Sociale Hygiëne*

Dag

Maand

Jaar

Verklaring bemoeienis (bestuurslid 1)

Bestuurslid 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

Voeg indien van toepassing een schriftelijke verklaring van geen bemoeienis toe

Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Is er een tweede bestuurslid?*

Nee

Bestuurslid (2)

Burgerservicenummer (BSN)*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats*

Nummer verklaring Sociale Hygiëne*

Datum afgifte verklaring Sociale Hygiëne*

Dag

Maand

Jaar

Verklaring bemoeienis (bestuurslid 2)

Bestuurslid 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

Voeg indien van toepassing een schriftelijke verklaring van geen bemoeienis toe

Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Is er een derde bestuurslid?*

Nee

Bestuurslid (3)

Burgerservicenummer (BSN)*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats*

Nummer verklaring Sociale Hygiëne*

Datum afgifte verklaring Sociale Hygiëne*

Dag

Maand

Jaar

Verklaring bemoeienis (bestuurslid 3)

Bestuurslid 3 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd. Dit wordt door de vergunninghouder bevestigd in een schriftelijke verklaring.

Voeg indien van toepassing een schriftelijke verklaring van geen bemoeienis toe

Max. bestandsgrootte: 2 MB.

Leidinggevende beschrijven

Wilt u een of meerdere leidingevende(n) bijschrijven?

Nee

Leidinggevende (1)

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats*

Nummer verklaring Sociale Hygiëne*

Datum afgifte verklaring Sociale Hygiëne*

Dag

Maand

Jaar

Bijlage A, verklaring leidinggevende*

Gebruik hiervoor het document wat u op de pagina Alcoholvergunning kunt downloaden.

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Kopie arbeidsovereenkomst*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Kopie van uw geldig legitimatiebewijs (paspoort of identiteitskaart)*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Overige bijlagen

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Is er een tweede leidinggevende?*

Nee

Leidinggevende (2)

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats*

Nummer verklaring Sociale Hygiëne*

Datum afgifte verklaring Sociale Hygiëne*

Dag

Maand

Jaar

Bijlage A, verklaring leidinggevende*

Gebruik hiervoor het document wat u op de pagina Alcoholvergunning kunt downloaden.

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Kopie arbeidsovereenkomst*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Kopie van uw geldig legitimatiebewijs (paspoort of identiteitskaart)*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Overige bijlagen

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Is er een derde leidinggevende?*

Nee

Leidinggevende (3)

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats*

Nummer verklaring Sociale Hygiëne*

Datum afgifte verklaring Sociale Hygiëne*

Dag

Maand

Jaar

Bijlage A, verklaring leidinggevende*

Gebruik hiervoor het document wat u op de pagina Alcoholvergunning kunt downloaden.

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Kopie arbeidsovereenkomst*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Kopie van uw geldig legitimatiebewijs (paspoort of identiteitskaart)*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Overige bijlagen

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Is er een vierde leidinggevende?*

Nee

Leidingevende (4)

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straatnaam

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats*

Nummer verklaring Sociale Hygiëne*

Datum afgifte verklaring Sociale Hygiëne*

Dag

Maand

Jaar

Bijlage A, verklaring leidinggevende*

Gebruik hiervoor het document wat u op de pagina Alcoholvergunning kunt downloaden.

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Kopie arbeidsovereenkomst*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Kopie van uw geldig legitimatiebewijs (paspoort of identiteitskaart)*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Overige bijlagen

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Is er een vijfde leidinggevende?*

Nee

Leidinggevende (5)

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geboorteplaats*

Nummer verklaring Sociale Hygiëne*

Datum afgifte verklaring Sociale Hygiëne*

Dag

Maand

Jaar

Bijlage A, verklaring leidinggevende*

Gebruik hiervoor het document wat u op de pagina Alcoholvergunning kunt downloaden.

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Kopie arbeidsovereenkomst*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Kopie van uw geldig legitimatiebewijs (paspoort of identiteitskaart)*

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Overige bijlagen

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Locatie (openbare) inrichting

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

Horecalokaliteiten, slijtlokalen en terrassen

Horecalokaliteiten

Elke ruimte waar u klanten ontvangt en waar in ieder geval alcoholische drank maar ook voedsel wordt geserveerd.

Slijtlokalen

Elke ruimte waarin de winkelfunctie wordt uitgeoefend.

Omschrijving lokaliteit(en) en eventuele benaming + oppervlakte in m2*